Jurgita Daukšienė
LSMU Vaistų technologijos ir socialinės farmacijos katedra
„Patys savaime vaistai yra niekas, bet protingai, apgalvotai, laiku ir teisingai panaudoti jie tampa dievo rankomis“
Herophilus, graikų gydytojas, Aleksandrijos medicinos mokyklos įkūrėjas (335-280 m. pr. Kr.)
Išlaidos vaistams kasmet didėja
Kasmet sveikatos apsaugos sistemai ir, žinoma vaistams, išleidžiami milijonai. Nuo senovės teigiama, kad sveikata – neįvertinama vertybė. Tačiau šiais visapusiškos racionalizacijos laikais labai svarbu gauti atsakymą į klausimą, kaip mažiausiomis sąnaudomis gauti geriausią rezultatą.
Vaistų gamybos ir vartojimo apimtys kasmet auga - Pasaulio sveikatos organizacijos skelbiamais duomenimis – šiandien išlaidos sveikatos apsaugai jau artėja link 600 milijardų JAV dolerių, kurių veik pusė (nuo 10 iki 40 proc.)ir yra išlaidos medikamentams.[1,2] Pav. Nr. 1 matome, kad didėja tiek gyventojų, tiek valstybės išlaidos.
Šį augimą įtakojo 2 svarbiausi elementai: išaugęs bendras jau esančių rinkoje medikamentų vartojimas (gyventojų senėjimas vakarų šalyse ) bei naujų preparatų atsiradimas, kurių įvedimas į rinka trunka daug ilgiau todėl ir kainos auga.
Daugelis Vakarų Europos šalių įdiegė reguliacijos priemones augančių išlaidų farmacijos sektoriuje stabdymui (bazinės kainos, kainų užšaldymas, firminių vaistų pakaitalų vartojimo skatinimas) Ypač ženklus išlaidų medikamentams augimas buvo stebimas Rytų ir Centrinės Europos bei buvusiose Tarybų sąjungos šalyse. Šį procesą skatino ne tik Rytų bloko šalių perėjimas nuo planinės prie rinkos ekonomikos bet stambių užsienio farmacijos kompanijų spaudimas.[3]
Kas tai yra racionalus vaistų vartojimas?
Lotynų kalboje žodis „racionalis“ reiškia – protingas, apgalvotas. Ne veltui labai dažnai įvardindami protingą, apmąstytą sprendimą jį vadiname tarptautiniu žodžiu „racionalus“. Racionalaus vaistų vartojimo problema iškelta dar 1985 metais PSO konferencijos Nairobyje (Kenija) metu. Metams bėgant problemos aktualumas nemažėja. Didėja tik vaistų skaičius ir išlaidos sveikatos apsaugai.
Kriterijai, pagrindžiantys, ar vaistai vartojami racionaliai yra šie:
- Visi paskirti vaistai yra būtini šiam ligoniui;
- Visi vaistai yra pirmo pasirinkimo vaistai (first choice) t.y. – tinkamiausia vaistai atsižvelgiant į ligonio amžių, gretutinę patologiją, rizikos veiksnius nepageidaujamam poveikiui, rizikos veiksnius tiesiogiai vaistų sąveikai, patogumą vartoti ir gydymo kurso kainą;
- Jei pasirinkta tinkama vaisto forma, dozė, intervalai dėl dozių;
- Užtikrinamas vaistų suvartojimas;
- Numatomi monitoringo parametrai kuriais nustatomas vaisto pageidaujamas poveikis ir gydymo komplikacijos, nustatomi terminai, kada turi būti nutrauktas vaisto vartojimas;
- Įvertintos galimos vaistų sąveikos.
- Numatomi faktoriai, kurie gali keisti gydymą. Tarkim ligonis pradedamas gydyti 7 vaistais, kol bus išspręstos pagrindinės problemos, o po to sumažinamas vaistų dozės, padidinamos ar pan.
Daugiau kaip pusė vaistų vartojami neracionaliai
PSO duomenimis daugiau nei pusė visų parduodamų medikamentų yra įsigyjami ir paskiriami nesilaikant racionalios farmakoterapijos principų ir kas antras pacientas nesilaiko gydymo rekomendacijų.
Pasitaikantys pažeidimai – per didelės, ar nepakankamos dozės, klaidingas naudojimas. Visa tai švaisto ribotus išteklius ir kelia grėsmę sveikatai. Dažnai linksniuojami neracionalios farmakoterapijos pavyzdžiai – polifarmacija, netinkamas antibiotikų vartojimas, vaistų skyrimas, nesilaikant gydymo schemų, dažniau nei reikėtų naudojamos injekcinės vaistų formos, netinkama savigyda, vaistų vartojimo režimo nesilaikymas.
3 tabletės – geriau nei viena!
Polifarmacija – tai daugelio vaistų vartojimas vienu metu. Kuo daugiau vaistų vartoja pacientas – tuo didesnė tikimybė vartotoji vaitą ne pagal indikaciją, o taip pat didesnė šalutinių poveikių ar vaistų sąveikos rizika. Be abejo didėja ir gydymosi kaštai – tiek pacientui, tiek visuomenei.
Įvairūs tyrimai patvirtina: 13 proc. pacientų suvartoja 30 proc. visų vaistų. Be abejo, daugiau vaistų vartoja vyresni žmonės. Jų lėtinių ligų „krepšelis“ metams bėgant pilnėja. Kartu eina ne viena - o dvi, trys ar daugiau ligos... Kurių kiekvienai reikia atskiro gydymo. Suderinti vaistus yra sunku, tad daugėja ne tik skiriamų medikamentų skaičius, bet ir painiavos pacientui– kas, nuo ko, ir kaip vartoti. Tuo labiau, kad vaistus dažnai rekomenduoja ne tik šeimos gydytojas, bet ir keli kiti skirtingų sričių gydytojai ir vaistininkai... Rezultatas toks, jog pacientas iš paskirtų vaistų gausybės gali atsirinkti 3 vieną kitą dubliuojančius, simptomus malšinančius preparatus, o pagrindinis gydymas liks nepaliestas.
Tačiau dalis gydytojų ir po šiai dienai įsitikinę, jog pacientams patinka „gauti“ daug vaistų - kaip gi atėjęs pas gydytoją ar vaistininką išeisi be nieko... Kažkuo tai primena dar prieš gerą dvidešimtmetį Rytų Azijos (Tailandas, Kambodža, Laosas) šalyse buvusį populiarų „Yachud“ – dėžutė su 5-10 įvairios spalvos ir formos piliulių skirtų tam tikrai indikacijai. Jei jau susirgai – bandyk viską, bent gal nors kas padės. Tarkim dėžutėje nuo raumenų skausmo be paracetamolio, indometacino, kelių rūšių vitaminų tablečių būtinai būdavo ir tabletė deksametazono ar prednizolono, visuotinai pripažinto nesaugaus fenilbutazono, o dažnai ir viena kita raminamųjų, pavyzdžiui diazepamo, tablete. Be abejo – tuokart šis „kokteilis“ greit numalšindavo skausmus. Tačiau ilgainiui sukeldavo ir visą eilę nepageidaujamų poveikių, o simptomų slopinimas leisdavo ligai įsiplėtoti. Jau geras dvidešimtmetis išankstinė „yachud“ gamyba uždrausta įstatymu, tačiau dar kartais ir šiandien, prisiminę „senus gerus laikus“, pacientai prašo paruošti jiems „šviežio“ yachud.
Lietuvoje pacientai tokį „kokteilį“ gali namie pasiruošt ir patys, tačiau ne nemažina šio reiškinio žalos.
Antibiotikams atsparūs stafilokokai – XXI amžiaus rykštė
Neseniai per JAV nusirito panikos priepuolis: 5 17-21 metų jaunuoliai, nepriklausę jokiai rizikos grupei, mirė nuo antibiotikams atsparaus auksinio stafilokoko. Infekcija juos aptiko ne ligoninėje. Greičiausiai – sportininkų persirengimo kambaryje.
Tai paskatino kalbas apie naują XXI amžiaus marą. Nuo AIDS JAV miršta mažiau žmonių, nei nuo antibiotikams atsparių mikroorganizmų. Panika sėja ir tai – jog skirtingai nei AIDS atveju neįmanoma išvengti kontakto su mikroorganizmais: jie gali būti visur – ant durų rankenos, prausyklos grindų, ar visuomeninėje maitinimosi įstaigoje.
Seniai žinoma, jog antibiotikų vartojimas ir bakterijų atsparumas yra tarpusavyje susiję veiksniai. Bakterijų atsparumą itin didina netinkamas, neracionalus antibiotikų vartojimas.
Farmacinės kompanijos sintetina vis naujus ir naujus antibiotikus, nes dabartiniai tampa neveiksmingi. Ypatingai tose valstybėse, kur galima įsigyti antibiotikus be recepto, ar kur net paprasčiausios bakterijų sukeltos ligos, kaip pavyzdžiui visuomenėje įgyta pneumonija, pradedami gydyti nuo plataus spektro naujausių antibiotikų.
Jei antibiotikai daugelyje šalių jau seniai yra tik receptinis vaistas, tai neracionalios farmakoterapijos pavyzdžių nereikia ieškoti už Atlanto ar Ispanijoje. Lietuvoje atlikti tyrimai parodė, jog ir mes skubame vytis „lyderius“. Vis dažniau skiriami plataus spektro antibiotikai, kai dar galimai veiksmingas būtų ir amoksicilinas. Tai lemia ir farmacinių kompanijų įtaka, ir žinių apie racionalią farmakoterapiją trūkumas. Pacientai linkę gydytis mažiau laiko nei derėtų. Neturiu laiko sirgti! – skanduoja greitėjantis gyvenimo tempas. Tačiau ilgainiui tai gali tapti uždelsto veikimo bomba.
Ar šie vis dažniau pasigirstantys įspėjamieji signalai privers mus padaryti išvadas? Laikas parodys, tačiau tolydžio plūstelėjantys atsparių antibiotikams infekcijų protrūkiai pasaulyje primena mums, kaip seniai buvo Flemingo laikai, kai stebuklus darė paprasčiausias penicilinas.
Kam reikalingos gydymo rekomendacijos?
PSO rekomenduoja šalims pasitvirtinti būtiniausių vaistų sąrašus bei gydymo algoritmus. Kasmet didėjančioje vaistinių preparatų jūroje itin svarbu teisingai išdėstyti akcentus. Naujesnis vaistas – visuomet brangesnis, bet jo veiksmingumas ne visuomet atitinka kainos skirtumą. Taip pat anksčiau sukurti, ar generiniai preparatai ne visuomet yra prastesni. Itin svarbu ir vaistų skyrimas, atsižvelgiant į indikacijas.
Siekiant sumažinti neracionalaus vaistų skyrimo atvejų skaičių buvo išbandyta daug metodikų: visuotinai kuriamos gydymo schemos ir algoritmai, platinami informaciniai leidiniai ir lankstinukai. Didžiausia efektą duoda patvirtintos ir visuotinai priimtos gydymo rekomendacijos. Todėl valstybės ar draudimo kompanijos siekdamos optimizuoti sveikatos apsaugos išlaidas, stengiasi, įstatymu įteisinti gydymo algoritmus, kurie atspindėtų naujausius medicinos tyrimus. Lazda turi du galus- neretai įstatymas nespėja koja kojon su naujienomis ir ilgina laiką per kurį pažangios naujovės ras atgarsį praktikoje.
Tikras daktaras – su švirkštu
Ne vienas greitosios pagalbos, ar budintis gydytojas gali papasakoti tuntą kuriozinių istorijų, kai nepagydomi ligoniai iškart pažvalėdavo pamatę rankoje švirkštą ir „atkentėję“ analgino injekciją. Ir atvirkščiai, jei iškviestas ligonio gydytojas tik suteikia pirmąja pagalba, paskiria vaistų, bet nesuleidžia ampulės – išgirsta pastabą „Kas čia per daktaras? Net vaistų nesuleido...“
Pirmieji į švirkštą panašūs mechanizmas paminėtas jau 9 amžiuje. Arabų chirurgas Amaras Ibn Ali Al-Mozilis naudojo į šiuolaikinį švirkštą panašų prietaisą kataraktos operacijos metu. Tačiau išpopuliarėjo ir pradėti naudoti poodinėms injekcijoms 18 a. pabaigoje -19 a. viduryje, ir itin paplito nuo 1956 m, kai Naujosios Zelandijos vaistininkas Kolinas Murdochas užpatentavo pirmąjį vienkartinį plastikinį švirkštą. Gydymas injekcijomis tapo plačiai prieinamas.
Nenuostabu, kad kai kuriuose trečiojo pasaulio šalyse net egzistuoja „ injekcijų daktarai“ viską gydą tik injekcijomis. Sveikatos politikus jaudina ir tai, jog kartais (nepaisant to, jog injekcinių vaistų kaina didesnė, nei per os naudojamų analogų) injekciniai vaistai pasirenkami ir tada , kai nėra būtinybės – t.y. pacientas nevemia, yra veiksnus ir gali praryti tabletes. Tokiu būdu smarkiai išauga gydymo kaina.
Vienas, su nagrinėjama tema nesusijęs, tačiau įdomus faktas - Aleksandro Woods‘o, 1853 m kartu su Čarliu Gabrieliu Pravazu pristačiusio visuomenei poodinę adatą, žmona mirė tais pačiais metais, susileidusi per daug morfino.
Savigyda – daktarų siaubas
Savigyda priskiriama padidintos rizikos suklysti, veiksniams. Labai dažnai, problemų sukelia ne tik gydytojų paskirti vaistai. „Ką čia dar gydysi..“ – skėstelna rankomis dažnas daktaras, kai močiutė pradeda vardinti, kokius vaistus ir maisto papildus ji vartoja, prisiklausiusi kaimynų ir reklamų. O sekmadieniais dirbantys vaistininkai ir nežiūrėję televizoriaus gali pasakyti apie ką buvo sekmadieninės sveikatos laidos, kurias lyg tyčia panašiu metu transliuoja visos didžiosios Lietuvos televizijos. Reklama, kuri dažnai tapatinama su informacija apie vaistus, yra tampriai susijusi su pacientu medicininiu išprusimu ir savigyda. Kuo mažesnis sveikatos problemų priežasčių supratimas, tuo didesnė netinkamos savigydos rizika.
Net jeigu paskirta tinkamai – nebūtinai bus laikomasi rekomendacijų
Reikia pripažinti, jog dažnai pacientai savaip interpretuoja gydytojų nurodymus. Ir ne visuomet jų laikosi. Įvairių tyrimu duomenimis - jei jūsų rekomendacijomis seka kas antras pacientas, tai jau galime laikyti nemažu laimėjimu. Laikymasis gydymo rekomendacijų priklauso nuo medicininio išprusimo, pasitikėjimo gydytoju ir daugelio kitų veiksnių. Apie tai plačiau bus galima pakalbėti kitą kartą.
Vietoj pabaigos
Į vaistinę įbėga uždusęs pacientas:
- Greičiau, greičiau, praleiskite be eilės!
Žmonės paslaugiai prasiskiria:
- Duokite vandens ir Aspiriną, kol dar neprasidėjo ..
Vaistininkas skubiai atneša vaistus, paduoda vandens ir klausia:
- Prašau. 50 cnt. O kas turi atsitikti?..
Atsidusęs klientas:
-Na va, prasidėjo...
Sakoma, kad taupyti ir racionaliai mąstyti, niekas neišmoko geriau nei skurdas. Sunkėjanti ekonominė situacija, griežtėjančios kvotos bei menkėjančios galimybės pacientams patiems už savo lėšas įsigyti visą eilę vaistų, padės mums susidėlioti prioritetus – ko reikia, ar reikia ir koks galutinis rezultatas. Juk ne visuomet racionalu gerti 5 tabletes vietoj 1, ar „klaidų – bandymų metodu“ atrasti savo ligą ir savo vaistą. Skūpus – moka du kartus. Sveikatą deja turime tik vieną.
1. WHO. The Medicines Situation. 2004, Geneva,
2. WHO. 60th World Health Assembly. Progress in the rational use of medicines. 2007, Geneva.
3. Р. Б. Салтман Дж. Фигейрас Реформы системы здравоохранения в европе, 2000
4. Lilja J, Larsson S, Hamilton D. Drug communication. How cognitive science can help the health profesionals . Kuopio: Kuopio Univ, 1996
5. le Grand A, Hogerzeil HV, Haaijer-Ruskamp FM. Intervention research in rational use of drugs: a review. Health Policy Plan. 1999 Jun;14(2):89-102
