Lietuvos Vaistininkų Sąjunga

  • Nuotoliniai mokymai

    Online

    Nuotoliniai mokymai

    Vis didėjantis gyvenimo tempas bei laiko trūkumas verčia ieškoti kitų savęs tobulinimo ir kvalifikacijos kėlimo būdų. LVS pristato naują nuotolinių mokymų platformą visiems Lietuvos vaistininkams.

    Sužinoti daugiau

  • Švilpukas

    Farmacinė rūpyba

    Švilpukas

    Prietaisas, užtikrinantis savalaikį ir racionalų vaistų vartojimą.
    Įsivaizduokite, kad Jūsų vaistai galėtų Jums pranešti, kada laikas juos vartoti!

    Sužinoti daugiau

  • Renginių organizavimas

    Konferencijos

    Renginių organizavimas

    Kviečiame vaistininkus aktyviai dalyvauti sąjungos rengiamuose mokymuose bei seminaruose.
    Lietuvos vaistininkų sąjunga gavo Sveikatos Apsaugos Ministerijos (SAM) leidimą organizuoti mokslines-praktines konferencijas vaistininkams ir jų padėjėjams bei suteikti profesinės kvalifikacijos kėlimo valandas patvirtinančius sertifikatus.

    Sužinoti daugiau

  • Sertifikatai

    Kvalifikacijos kėlimas

    Sertifikatai

    Lietuvos vaistininkų sąjunga gavo Sveikatos Apsaugos Ministerijos (SAM) leidimą organizuoti mokslines-praktines konferencijas vaistininkams ir jų padėjėjams bei suteikti profesinės kvalifikacijos kėlimo valandas patvirtinančius sertifikatus.

    Sužinoti daugiau

Jurgita Daukšienė

LSMU Vaistų technologijos ir socialinės farmacijos katedra

 

Naujų vaistų poreikis akivaizdus: kasmet didėjanti AIDS banga, vėžys nusinešantis tūkstančius gyvybių ir kitos civilizacijos ligos jaudina gausėjančią išsenstančia visuomenę.

Dar pereito šimtmečio pradžioje, naujo vaisto kelias nuo išradėjo laboratorijos iki eilinių vartotojų namų vaistinėlių buvo palyginti trumpas. Laikotarpis kitaip dar vadinamas vaistų kūrėjų aukso amžiumi buvo palyginti neilgas. Vienas garsiausių visų laikų vaistų Aspirinas (1897 sukurtas Felikso Hoffmano) ar Salvarsanas (panašiu metu garsiojo Roberto Kocho sukurtasis vaistas sifilio gydymui) ir netgi pirmieji antibiotikai svariai pakeitę gydymo galimybes buvo pristatyti visuomenei po trumpų ir neskaitlingų tyrimų su žmonėmis. Šie vaistai ženkliai padidino gydymo priemonių arsenalą ir skatino sveikatos pažangą. Pacientai ir gydytojai praktikai noriai taikė naujoves, o nauji vaistai pradedami tiekti rinkai praėję vos kelis tyrimo etapus. Tačiau talidomido* (daugiau informacijos dėžutėje) tragedija viską pakeitė. Apie galimus farmakologinius pavojus pradėta kalbėti garsiai ir visur. Farmakologinis budrumas tapo ne prabanga o visuotinai būtina būtinybe. Ir ilgi bei išsamūs klinikiniai tyrimai tapo privaloma visų naujų medicininių preparatų priešregistracine kelio dalimi.

Kas tai yra klinikinis tyrimas ?

Klinikinis tyrimas – tai biomedicininis tyrimas su gyvais žmonėmis. Ši sąvoka nėra nauja: dar Avicena (1025) savo garsiuosiuose Medicinos kanonuose teigė, jog „tyrimai turi būti atlikti su žmonėmis, nes rezultatai gauti tiriant liūtus ar žirgus, dar neduoda pagrindo teigti, jog vaistas bus veiksmingas ir žmogui“ bei „vaistas turi veikti daugeliu atveju, kitaip galima manyti, jog gydomasis poveikis buvo atsitiktinis“ ir kt.

Praėjo jau daug metų, tačiau šiandien tyrėjai laikosi daugmaž panašių principų. Tiesa, itin sugriežtėjus vaistų registracijos reikalavimams bei klinikinių tyrimų kontrolei, klinikiniai tyrimai yra griežtai reglamentuoti ir įsprausti į vienodus rėmus.

Klinikiniai tyrimai paprastai klasifikuojami į keturias fazes: I, II, III ir IV.

Kaip gimsta vaistas?

Žodis „Eureka“ kurį, jei tikėti legenda, sušuko Archimedas sėdėdamas vonioje ir sumąstęs Archimedo dėsnį šiuolaikiniams biochemikams ir kitiems mokslininkams išsprūsta ne taip jau dažnai. Galioja principas – kas paprasta jau atrasta, o visa kita 95 proc. sunkaus darbas: pirmiausia (žr. Paveikslą Nr. 1) ilgus metus tiriama ligos etiologija ir prognozuojama kokios cheminės formulės gali įtakoti ligos mechanizmą, vėliau bandoma jas susintetinti, o pavykus šis kokteilis skiriamas pelytėms ar kitiems tam tikslui skirtiems laboratoriniams gyvūnams. Ši fazė trunka apie 7-rius metus ir PhRMA (Pharmaceutical Research and Manufactures of America) asociacijos duomenimis reikia atrinkti bent 5 000 junginių tikintis kad bent vienas jų taps oficialiu vaistu.

l fazė

Baigus darbą laboratorijoje bei atlikus visą eilė ikiklinikinių tyrimų su gyvūnais (pelytėmis, triušiais, beždžionėmis,ir kitais) bei gavus vilčių teikiančius rezultatus, estafetę perima žmonės. Pirmiausia atliekami tyrimai su sveikais savanoriais. Šiame etape parastai dalyvauja nuo 20 iki 100 savanorių. Paprastai jiems mokami pinigai, bet kartais preparatas pasirodo toks kenksmingas, kad toliau tyrimai nebetiesiami.

I fazės tyrimas - tai vaisto farmakologijos žmogaus organizme tyrimas, kuris neturi gydymo tikslo. Tyrimo tikslas -gauti preliminarių duomenų apie vaisto saugumą ir trumpai aprašyti farmakokinetinius ir farmakodinaminius tiriamojo vaisto duomenis žmogaus organizme

II fazė

II fazės tyrime jau kviečiami dalyvauti ligoniai, t.y. sergantys ta liga, kuriai galimai gali turėti tiriamasis preparatas. Visuomet aktuali etinė problema - t.y. ar ligoniai nebus priversti atsisakyti šiuo metu prieinamo geriausio įrodyto poveikio gydymų. Todėl grynai tiriamosios medžiagos ir placebo palyginamieji tyrimai retai gauna bioetikos komitetų leidimus.

Pirminis II fazės tyrimo tikslas - nustatyti vaisto efektyvumą sergant tam tikra liga. Nustatomas reikalingos dozės režimas, taip pat vertinamas dozes ir atsako ryšys. Tiriamojo vaisto doze paprastai yra mažesne (bet nebūtinai) nei buvo vartojama didžiausia dozė I fazės metu. Dažniausiai tyrimas yra randomizuotas, kontroliuojamas palyginamuoju preparatu arba placebu, nors gali būti vertinamas vaisto poveikis ligos eigai, lygi­nant pradinę būklę su būkle po gydymo. Tai trumpos trukmės tyrimas, kai vaistas vartojamas gydymui. Tyrimo tikslas - įvertinti vaisto aktyvumą, trumpos trukmės gydymo saugumą, tiriamuoju vaistu gydant ligas ar būkles, kurioms gydyti vaistas yra skirtas. Tyrimo rezultatai sudaro pagrindą III fazės tyrimams. Toliau vertinamas vaisto saugumas ir toleravimas, kai vaistas vartojamas pagal pasirinktą siaurą indikaciją. Paprastai tiriamosios grupės sudaromos pagal specialius įtraukimo kriterijus, kurie selektyviai apriboja, t. y., padaro ją palyginti homogenišką.

Šioje fazėje išbandomas pakartotinis vaisto dozavimas. Nustatoma, ar nėra skirtumo tarp sergančiųjų ir sveikųjų vaisto metabolizmo skirtumų.

Tyrimas atliekamas ribotam pacientų skaičiui. Tiriamųjų spektras šioje fazėje gali būti platesnis lyčių ir amžiaus atžvilgiu, tačiau bendras jų skaičius vis dar griežtai ribojamas ir paprastai apsiriboja nuo 100 iki 500 pacientų. Dažniausiai apie 200 -300 dalyvių.

III fazė

III fazę pasiekia tik tie vaistai, kurie II fazėje terapiniu požiūriu pasirodė teikiantys vilčių ir kuriuos tiriamieji gerai toleravo. Taigi III fazės tyrimų tikslas yra patikrinti preliminarius II fazės tyrimų duomenis, įsitikinti, kad vaistas yra efektyvus ir saugus vartojant pagal tam tikrą indikaciją tam tikra liga sergantiems pacientams. Tyrime dalyvauja jau keli tūkstančiai pacientų. Tyrimo dalyviams už dalyvavime tyrimuose nemokama.

Tai paskutinė tyrimų fazė prieš pateikiant vaistą į prekybą: tyrėjai bando tiksliai nustatyti vaisto saugumą ir veiksmingumą, todėl bando jį su daug didesniu pacientų skaičiumi ir skiria daug ilgesnį laikotarpį. Tyrimai atliekami didesnėse pacientų grupėse, įvairesnėse pacientų populiacijose, skirtingose ligos stadijose arba derinant gydymą su kitais vaistais. Šios fazės tyrimų tikslas yra nustatyti trumpalaikio ir ilgalaikio gydymo saugumą ir efektyvumą gydant tam tikra vaisto forma, įvertinti bendrą ir terapinę vertę, palyginti su gerai žinomų giminingų vaistų saugumu ir efektyvumu, nepageidaujamų reakcijų į vaistą dažniu. Tyrimų metu nustatomos būdingos specifinės vaisto savybės (kliniškai reikšminga vaistų sąveika, ir veiksniai, įtakojantys vaisto veikimo skirtumus, pvz., amžius ir kt.). Paprastai Šios fazės klinikiniai tyrimai yra atsitiktinės atrankos, dvigubai akli tyrimai, bet gali būti ir kita tyrimų specifika, pvz., ilgo gydymo tiriamuoju vaistu saugumo tyrimai ir pan. Apibendrinant butų galima pasakyti, kad Šios fazės tyrimams būdingos sąlygos, kaip galima panašesnės į įprastinį vaisto vartojimą.

Šios fazės pabaigoje mokslininkai privalo aiškiai nurodyti visas naujojo vaisto indikacijas, tiksliai nurodyti vaisto dozavimą, skyrimo metodiką ir kontraindikacijas. Gautų duomenų pagrindu parengiama naujo vaisto charakteristikų santrauka. Jeigu III fazė užbaigiama sėkmingai, naujo vaisto gamintojai gali kreiptis dėl licencijos produktui gaminti.

IV Fazė

Šiai fazei priklauso visi vaisto tyrimai, kai tiriamasis vaistas šalyje yra įregistruotas, t.y. turint informaciją, kad vaistas yra saugus, efektyvus ir gerai žinoma gydomoji dozė. Tiriamasis vaistas turi registruotą vaisto charakteristikų santrauką, kuria remiantis, vienas iš klinikinio tyrimo tikslų yra pagilintas registruotojo vaisto terapinės vertės ir vartojimo strategijos įvertinimas (tai nėra apžvalginiai tyrimai po registracijos). Taigi IV fazės tyrimai svarbūs optimizuojant vaisto vartojimą. Šie tyrimai turi turėti naujus mokslinius tikslus; jie apima dar didesnį gydomų pacientų skaičių, negu III fazė. Bet tyrėjai ir toliau privalo tirti ilgalaikį naudingą ir nepageidaujamą jo poveikį; lyginti jo efektyvumą su atitinkamais kitais vaistais; nustatyti galimus nesuderinamumo su kitais vartojamais vaistais atvejus; išsiaiškinti, ar nėra geresnio vaisto dozavimo kurso ir ar nėra kitų jo pritaikymo galimybių: atlikti mirtingumo (mirštamu­mo) tyrimus. Vaistas gali būti tiriamas naujoms ar patikslintoms indikacijoms, skiriant naują dozavimo režimą, ir naują vartojimo būdą, papildomoms ligonių populiacijoms. Dažniausiai tai randomizuoti, placebo ar kitu preparatu kontroliuojami palyginamieji tyrimai.

IV fazės tyrimo protokole taip pat gali būti numatyti įregistruotojo vaisto naujų indikacijų, naujų vartojimo būdų ar kombinacijų tyrimai.

Vaisto poveikio stebėjimo tyrimas

Tai registruoto vaisto tyrimas, kuriame vaistas (-ai) yra skinamas įprastu būdu pagal vaisto charakteris­tikų santraukoje nustatytas indikacijas. Tai yra gydomų tiriamuoju vais­tu pacientų stebėjimas, norint gauti išsamesnių duomenų apie vaistą, kuriuo prekiauti išduotas leidimas. Vaistas pacientui negali būti skiria­mas siekiant įtraukti pacientą į tyrimą. Pacientams neturi būti taikomos specialios papildomos diagnostikos ar tyrimo procedūros; surinktų duomenų analizei yra taikomi epidemiologiniai metodai.

Vaistininkas ir klinikiniai tyrimai

Biomedicininiuose tyrimuose su žmonėmis dalyvauja ne tik medikai ar laboratorinių testų specialistai, panaršę užsienio interneto puslapiuose rasite ne vieną skelbimą siūlantį darbą farmacijos specialistams, turintiems licenziją bei patirties vaistų ruošime tapti klinikinių tyrimų komandos nariu, atsakingu už veikliosios vaistinės medžiagos paruošimą tyrime naudojama forma.

Ir Lietuvoje ne vienas farmacijos studijas baigęs specialistas, turėdamas pakankamai medicinių žinių bei vadybos įgūdžių, yra įsidarbinęs klinikinių tyrimų koordinatoriumi, kurio pareiga yra užtikrinti kiek įmanomą geresnę komunikaciją tarp klinikinių tyrimų užsakovų, tyrėjų, bei tyrimus kontroliuojančių valstybinių institucijų.

Net jeigu vaistas paruoštas jau specializuotuose daliniuose – ypatingai svarbu stebėti naujojo tiriamojo preparato išdavimo sąlygas, tad Didžiosios Britanijos vaistininkai jau kalba ir apie klinikinių tyrimų metu naudojamų preparatų recepto mokestį, bei aktyvų vaistininkų dalyvavimą bioetikos komitetuose, kur svarstomi klinikinių tyrimų klausimai. [10]

Viena akivaizdu – vaistininkas turi mokėti interpretuoti ne tik medicinos žinynų duomenis apie vaistą bet ir platinamus klinikinių tyrimų duomenis.

Klinikinių tyrimų rezultatai ir jų interpretavimas

Laikas, kol naujas medicininis preparatas pateks į visuotinai pripažintus žinynus gali prailgti. Taip pat ne visuomet juose rasime žinių apie pastebėtus naujausius nepageidaujamus poveikius, kuriai gi daliai pacientų jie gali pasireikšti, o taip pat ir vaistų efektyvumo palyginimą su kitais rinkoje esančiais preparatais, standartiniu gydymu. Labai dažnai farmacinės kompanijos būtent klinikinių tyrimų rezultatus panaudoja reklaminiuose spaudiniuose.

Vaistininkas turi mokėti naudotis bei vertinti [11] paskelbtus klinikinių tyrimų rezultatus. Visi jie ne tik pateikiami atsakingoms institucijoms siekiant įregistruoti vaistinį preparatą ar naują indikaciją rinkoje jau esančiam preparatui bet ir paprastai yra publikuoti plačiai prieinamuose medicininiuose žurnaluose. Tik susipažinęs su visais tyrimų rezultatais, o vienu –kitu atskiru grafiku, vaistininkas galės objektyviai vertinti pateiktus duomenis. Ypatingai svarbu atsižvelgti į tyrimo metodiką, kiek pacientų dalyvavo tyrime, kokie buvo įtraukimo kriterijai, kaip buvo vertinamas vaisto poveikis, ar buvo kontrolinė grupė, kaip vykdoma atranka, ar visi tyrimą pradėję pacientai jį baigė (jie gali ne tik dėl pasikeitusių ketinimų bet ir dėl nepriimtinų tyrimo metu pasireiškusių nepageidaujamų vaisto poveikių ar net išskirtinais atvejais ir letalinės priežasties)

Net jeigu tyrimo metodika yra kruopščiai parinkta ir atitinka tyrimo tikslus, kartais šalia pateikiami klaidinantys grafikai. Todėl svarbu atkreipti dėmesį kokia dalimi buvo padidėjimas –0.01 proc. ar 10 proc. yra statistiškai patikimas, reikia atsakyti į klausimą ar jis pakankamai reikšmingas ir svarbus potencialiam vaisto vartotojui bei ... gal įmanoma pasirinkti kitą vaistą, geresniu kainos ir efektyvumo santykiu.

Kas finansuoja klinikinius tyrimus?

Naujų vaistų paieška ir kūrimas pakankamai ilgas ir brangus procesas. Kas skiria šias lėšas? Didesnę dalį be abejo iki šiol skiria farmacinės kompanijos, besintinčios ir didesnės pelno dalies sėkmingo vaisto atveju. Tačiau kaip rodo 2 lentelės duomenys (PSO), vis daugiau lėšų tyrimams skiria ir valstybiniai bei privatūs fondai. Ypatingai išsivysčiusiose šalyse.

Viena garsiausių pasaulyje vaistų registravimą reguliuojančių institucijų JAV FDA (Food and Drug Adminstration) siekia, jog būtų viešai prieinami visų vykusių klinikinių tyrimų rezultatai, nes šiuo metu dažnai visuomenė susipažįsta tik su tais rezultatais, kurie yra palankūs tyrimą užsakiusiai kompanijai.

1. PSO. World medicine situation. Geneva, 2004;

2. Brater DC, Daly WJ. Clinical pharmacology in the Middle Ages: Principles that presage the 21st century. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2000:. 67 (5), p. 447-450;

3. www. phma.org

4. FDA. Guidance for Industry, Investigators, and Reviewers Exploratory IND Studies. 2006;

5. Pocock SJ, Clinical Trials: A Practical Approach. John Wiley & Sons, 2004;

6. Adams CP, Brantner VV. New Drug Development: Estimating entry from human clinical trials. Bureau of Economics Federal Trade Commision, 2003;

7. Goozner M. The $800 Million Pill : The Truth behind the Cost of New Drugs;

8. Stakišaitis D, Danila E. Farmakologinio budrumo pagrindai : metodinės rekomendacijos. Vilnius, 2006

9. Atterwill CK; Wing MG. Lead Optimization in Pharmaceutical Development: Molecular and Cellular Approaches. In Encyclopedia of Pharmaceutical Technology. Third Edition Informa Healthcare, 2006;

10. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Practice on Pharmacy Services for Clinical Trials. 2005;

11. Winfield AJ, Richards RM. Pharmaceutical Practise. 2nd ed, Edinburg, 1998.

*DĖŽUTĖ:

Pora žodžių apie Talidomido (Thalidomid) tragediją

Nors pranešimų apie galimus netinkamų vaistų vartojimo pavojus pasirodė jau 1931 m, kai Jungtinėse Amerikos valstijose mirė daugiau kaip šimtas žmonių vartojusių dietilengliukolį, o nuo braškių skonio sulfalnamido sirupo mirė vaikai dėl jame esančių priemaišų.

Kitos šalys nepasimokė iš JAV įvykusios nelaimės, nepriėmė įstatymų, kurie galėtų apsaugoti pacientus nuo panašių nelaimių. 1960- 1961 m. Įvyko talidomido tragedija – daug apsigiminų Vokietijoje ir Anglijoje. Talidomidas – migdomasis ir raminamasis preparatas -1956 m. buvo įregistruotas Vokietijoje, o 1958m. ir Anglijoje. Vėliau jo rekomenduojama skirti nėščiosioms. Pagažnėjusių apsigimimimų priežastis ilgai nenustatyta, nes atliekant ekspermentinius tyrimus su gyvūnais, šiuo vaistu mokslininkams ilgokai nepavyko nustayti apsigimimų. Tik pradėjus tirti Naujosios Zelandijos baltuosius triušius, ryšys tarp talidomido vartojimo ir apsigimimų buvo patvirtintas.

Talidomido tragedija sąlygojo tūkstančius apsigimimų Vokietijoje ir antra tiek visame pasaulyje– tai privertė vaistų vartotojus, atsakingas valstybines institucijas o gale ir pačius vaistų gamintojus bei kūrėjus suklusti: nieks nenorėjo leisti tragedijai pasikartoti. Išvados buvo akivaizdžios: vaistai prieš pasiekdami vartotoją turi pereiti kruopščią atranką bei ilgalaikio stebėjimo periodą. Nuoseklūs klinikiniai tyrimai –tapo būtini siekiant įregistruoti naują medicininį preparatą.